Το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι μια μορφή καρκίνου που ξεκινά από τα χοληφόρα, δηλαδή τα μικρά «σωληνάκια» που μεταφέρουν τη χολή από το ήπαρ προς τη χοληδόχο κύστη και στη συνέχεια στο λεπτό έντερο. Παρότι πρόκειται για σπάνια μορφή κακοήθειας (λιγότερο από 1% όλων των καρκίνων), η αντιμετώπισή του είναι συχνά απαιτητική, επειδή πολλές φορές δεν δίνει συμπτώματα μέχρι να φτάσει σε προχωρημένο στάδιο.

Βασική ανατομία: τι είναι τα χοληφόρα και ο χοληδόχος πόρος;

Για να κατανοήσει κανείς καλύτερα το χολαγγειοκαρκίνωμα, βοηθά πολύ να έχει μια στοιχειώδη εικόνα της ανατομίας των χοληφόρων.

Το ήπαρ (συκώτι) παράγει τη χολή, μια ουσία απαραίτητη για τη διάσπαση και απορρόφηση των λιπών από την τροφή. Η χολή ταξιδεύει μέσα από ένα πολύπλοκο δίκτυο μικρών σωλήνων, που ονομάζεται χοληφόρο δέντρο. Στην αρχή υπάρχουν πολύ μικροί ενδοηπατικοί πόροι μέσα στο ίδιο το ήπαρ, που προοδευτικά ενώνονται σε μεγαλύτερους κλάδους.

Λίγο πριν φύγουν από το ήπαρ, αυτοί οι κλάδοι σχηματίζουν δύο κύριες οδούς: τον δεξιό και τον αριστερό ηπατικό πόρο. Οι δύο αυτοί πόροι ενώνονται σε έναν κοινό ηπατικό πόρο. Ο κοινός ηπατικός πόρος συναντά τον κυστικό πόρο που έρχεται από τη χοληδόχο κύστη, και μαζί σχηματίζουν τον χοληδόχο πόρο.

Ο χοληδόχος πόρος είναι ο τελικός «σωλήνας» μέσω του οποίου η χολή καταλήγει στο δωδεκαδάκτυλο, δηλαδή στο αρχικό τμήμα του λεπτού εντέρου, εκεί όπου συναντά και τα παγκρεατικά ένζυμα. Το τελικό σημείο εισόδου τους στο έντερο ονομάζεται φύμα Vater.

Το χολαγγειοκαρκίνωμα μπορεί να εμφανιστεί σε οποιοδήποτε σημείο αυτού του χοληφόρου δέντρου: από τους πολύ μικρούς ενδοηπατικούς πόρους, έως τον τελικό χοληδόχο πόρο που διατρέχει την κεφαλή του παγκρέατος.

Τι είναι το χολαγγειοκαρκίνωμα;

Με τον όρο χολαγγειοκαρκίνωμα περιγράφεται ο καρκίνος που αναπτύσσεται στα χοληφόρα αγγεία, δηλαδή στους πόρους που μεταφέρουν τη χολή από το ήπαρ προς τη χοληδόχο κύστη και το έντερο. Τις περισσότερες φορές το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι αδενοκαρκίνωμα, δηλαδή ξεκινά από τα κύτταρα που παράγουν βλέννη και επενδύουν εσωτερικά τους χοληφόρους πόρους. Σπανιότερα μπορεί να εμφανιστούν άλλοι ιστολογικοί τύποι, όπως σαρκώματα, λεμφώματα ή μικροκυτταρικοί καρκίνοι.

Τύποι χολαγγειοκαρκινώματος

Ανάλογα με τη θέση εκκίνησης του όγκου, το χολαγγειοκαρκίνωμα διακρίνεται σε:

  • Ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα: ξεκινά από τους πόρους μέσα στο ήπαρ και αποτελεί περίπου το 20% των περιπτώσεων. Είναι ο δεύτερος σε συχνότητα πρωτοπαθής καρκίνος του ήπατος μετά το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.
  • Εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα: αναπτύσσεται στους πόρους που βρίσκονται έξω από το ήπαρ και οδηγούν τη χολή προς το έντερο. Αποτελεί περίπου το 80% των χολαγγειοκαρκινωμάτων. 

Το εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα χωρίζεται περαιτέρω σε:

  • Περιπυλαίο χολαγγειοκαρκίνωμα (όγκος Klatskin): ξεκινά στην περιοχή όπου ο δεξιός και ο αριστερός ηπατικός πόρος ενώνονται και σχηματίζουν τον κοινό ηπατικό πόρο, δηλαδή στην «πύλη» του ήπατος. Είναι η συχνότερη εντόπιση εξωηπατικού όγκου. 
  • Περιφερικό (ή περιφερικό εξωηπατικό) χολαγγειοκαρκίνωμα: αφορά τον κοινό χοληδόχο πόρο από τη συμβολή με τη χοληδόχο κύστη έως το δωδεκαδάκτυλο. Το τελικό του τμήμα διασχίζει την κεφαλή του παγκρέατος, γι’ αυτό και πολλές φορές η εικόνα μοιάζει με αυτή του καρκίνου της κεφαλής του παγκρέατος.

Πόσο συχνό είναι το χολαγγειοκαρκίνωμα;

Το χολαγγειοκαρκίνωμα θεωρείται σπάνιος κακοήθης όγκος. Πιο συγκεκριμένα, εκτιμάται ότι εμφανίζεται περίπου σε 2 άτομα ανά 100.000 πληθυσμού ετησίως και αντιπροσωπεύει περίπου το 1,5–2% όλων των καρκίνων. Η συχνότητά του αυξάνεται με την ηλικία, με το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών να διαγιγνώσκεται μεταξύ 60 και 70 ετών. Προσβάλλει και άνδρες και γυναίκες, συνήθως με μικρή υπεροχή των ανδρών σε ορισμένες μελέτες.

Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης χολαγγειοκαρκινώματος

Στις περισσότερες περιπτώσεις, για την εμφάνιση ενός χολαγγειοκαρκινώματος δεν υπάρχει ένας σαφής, συγκεκριμένος «υπαίτιος». Πολλοί ασθενείς δεν έχουν αναγνωρίσιμους παράγοντες κινδύνου. Παρ’ όλα αυτά, έχουν περιγραφεί καταστάσεις που αυξάνουν σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισής του. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου είναι:

  • Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα (ΠΣΧ), μια χρόνια φλεγμονώδης νόσος των χοληφόρων που οδηγεί σε προοδευτική δημιουργία στενώσεων και, με τον χρόνο, μπορεί να καταλήξει σε κίρρωση ήπατος.
  • Χρόνιες φλεγμονώδεις ή αποφρακτικές παθήσεις των χοληφόρων όπως επαναλαμβανόμενες χολαγγειίτιδες, στένωση των χοληφόρων, χολοπεπτικές αναστομώσεις και λειτουργικά ή άλλα ανατομικά προβλήματα
  • Κύστεις και άλλες συγγενείς ανωμαλίες των χοληφόρων
  • Αδενώματα και θηλώδεις βλάβες των χοληφόρων όπως τα ενδοπορικά θηλώδη νεοπλάσματα των χοληφόρων (Intraductal Papillary Neoplasm of the Bile Duct, IPNB).
  • Λιθίαση των ενδοηπατικών χοληφόρων (ηπατολιθίαση), δηλαδή παρουσία λίθων μέσα στους ενδοηπατικούς πόρους προκαλεί επίμονη φλεγμονή και στάση της χολής.
  • Χρόνιες ηπατοπάθειες και κίρρωση, όπως κίρρωση λόγω χρόνιας ηπατίτιδας Β ή C, αλκοολικής ηπατοπάθειας ή μη αλκοολικής λιπώδους νόσου ήπατος.
  • Μεταβολικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης, το κάπνισμα, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ και η έκθεση σε συγκεκριμένες χημικές ουσίες
  • Παρασιτικές λοιμώξεις
  • Οικογενειακό ιστορικό και γενετική προδιάθεση.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι ένα μεγάλο μέρος των ασθενών με χολαγγειοκαρκίνωμα δεν έχει κανέναν γνωστό παράγοντα κινδύνου. Η απουσία κινδύνου δεν σημαίνει πως δεν μπορεί να εμφανιστεί η νόσος, απλώς το κάνει λιγότερο πιθανό.

Συμπτώματα που προκαλεί το χολαγγειοκαρκίνωμα

Μια από τα πιο δύσκολες πτυχές της νόσησης με χολαγγειοκαρκίνωμα είναι ότι, ιδίως στα αρχικά στάδια, μπορεί να μην προκαλεί σχεδόν κανένα σύμπτωμα. Αυτό ισχύει κυρίως για το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα, το οποίο συχνά ανακαλύπτεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο για κάποιο άλλο λόγο.

Το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα δεν έχει ειδικά, χαρακτηριστικά συμπτώματα στα πρώιμα στάδια. Πιθανά ευρήματα μπορεί να είναι:

αίσθημα βάρους ή πόνος στο άνω δεξιό τμήμα της κοιλιάς

  • ψηλαφητή διόγκωση του ήπατος (ηπατομεγαλία)
  • ανεξήγητη απώλεια βάρους
  • έντονη κόπωση και κακουχία
  • σπανιότερα, ίκτερος όταν ο όγκος συμπιέζει κεντρικούς χοληφόρους πόρους.

Σε ασθενείς με ήδη γνωστές ηπατικές παθήσεις, μια αίφνης επιδείνωση της γενικής κατάστασης, με απώλεια βάρους, ανορεξία και επιδείνωση των εργαστηριακών δεικτών, μπορεί να αποτελέσει «καμπανάκι» για πιθανή ανάπτυξη χολαγγειοκαρκινώματος.

Το εξωηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα, λόγω της θέσης του σε πόρους που αποχετεύουν άμεσα τη χολή, παρουσιάζει μια κλινική εικόνα που παραπέμπει σε αυτή του αποφρακτικού ίκτερου. Ο αποφρακτικός ίκτερος προκαλεί:

  • κίτρινο χρώμα στο λευκό των ματιών και στο δέρμα
  • σκουρόχρωμα ούρα (σαν «μαύρη μπίρα» ή πολύ σκούρο τσάι)
  • αποχρωματισμένα, σχεδόν λευκά ή γκρι κόπρανα
  • έντονο κνησμό (φαγούρα) στο δέρμα, που συχνά επιδεινώνεται τη νύχτα.

Ο ίκτερος μπορεί να είναι ανώδυνος, που είναι και το πιο συνηθισμένο σενάριο, ή να συνοδεύεται από πόνο, ιδιαίτερα όταν υπάρχει φλεγμονή (χολαγγειίτιδα).

Στα πιο προχωρημένα στάδια, ανεξάρτητα από τον τύπο, το χολαγγειοκαρκίνωμα μπορεί να προκαλέσει:

  • ανορεξία και απώλεια βάρους
  • γενική αδυναμία και κόπωση
  • ακαθόριστο κοιλιακό άλγος
  • πυρετό σε περίπτωση χολαγγειίτιδας ή λοίμωξης των χοληφόρων
  • σε μεταστατική νόσο, συμπτώματα που προέρχονται από άλλα όργανα (π.χ. οστά, πνεύμονες).

Επειδή τα συμπτώματα μπορεί να είναι «ύπουλα» και μη ειδικά, είναι σημαντικό να μην αγνοούνται παρατεταμένη κόπωση, ανεξήγητη απώλεια βάρους ή επίμονος κνησμός / ίκτερος, και να γίνεται εγκαίρως ιατρικός έλεγχος.

Διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος

Η διάγνωση του χολαγγειοκαρκινώματος είναι απαιτητική και συνήθως βασίζεται σε συνδυασμό εξετάσεων αίματος, απεικονιστικών εξετάσεων και τελικά βιοψίας. Οι εξετάσεις αίματος δείχνουν συχνά αυξημένη χολερυθρίνη και ηπατικά ένζυμα (ALP, γ-GT), σημάδια που υποδηλώνουν χολόσταση ακόμη και πριν εμφανιστεί ίκτερος. Οι καρκινικοί δείκτες (όπως CA 19-9 και CEA) χρησιμοποιούνται βοηθητικά, κυρίως για σταδιοποίηση και παρακολούθηση, αλλά δεν εξάγουν από μόνοι τους τη διάγνωση. Ως προς τις απεικονιστικές εξετάσεις, το υπερηχογράφημα είναι συνήθως η πρώτη επιλογή. Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία παρέχουν πιο λεπτομερή εικόνα της εντόπισης, της έκτασης του όγκου και πιθανής διήθησης ή μεταστάσεων.

Σε πιο σύνθετες ή ασαφείς περιπτώσεις, χρησιμοποιούνται επεμβατικές τεχνικές όπως:

  • η ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP), που επιτρέπει λήψη δείγματος και ταυτόχρονη τοποθέτηση stent για την ανακούφιση του ίκτερου
  • ο ενδοσκοπικός υπέρηχος (EUS) για βιοψία με λεπτή βελόνα. 

Η τελική επιβεβαίωση της διάγνωσης γίνεται με την ιστολογική εξέταση του δείγματος (βιοψία), καθώς μόνο τότε μπορεί να αναγνωριστεί η πάθηση με ακρίβεια. Σε ορισμένες περιπτώσεις όπου προγραμματίζεται άμεσα χειρουργική εκτομή, μπορεί να παραλειφθούν επεμβατικές βιοψίες για λόγους ασφάλειας, με τη διάγνωση να ολοκληρώνεται κατά τη διάρκεια ή μετά το χειρουργείο.

Σταδιοποίηση του χολαγγειοκαρκινώματος

Αφού τεθεί η διάγνωση, το χολαγγειοκαρκίνωμα σταδιοποιείται βάσει του μεγέθους του όγκου, της επέκτασης του καρκίνου σε λεμφαδένες και της παρουσίας ή όχι απομακρυσμένων μεταστάσεων. Η σταδιοποίηση:

  • βοηθά να αποφασιστεί αν ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί με ασφάλεια
  • καθοδηγεί την επιλογή θεραπευτικής στρατηγικής (χειρουργείο, χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία, θεραπείες ανακούφισης των συμπτωμάτων)
  • επιτρέπει την εκτίμηση της πρόγνωσης.

Επιλογές θεραπείας για το χολαγγειοκαρκίνωμα

Η θεραπεία του χολαγγειοκαρκινώματος είναι εξατομικευμένη και εξαρτάται από:

  • τον τύπο (ενδοηπατικό, περιπυλαίο, περιφερικό)
  • το στάδιο της νόσου
  • τη γενική κατάσταση υγείας και τις συννοσηρότητες του ασθενούς
  • την παρουσία ή όχι μεταστάσεων
  • και τα ιδιαίτερα ανατομικά χαρακτηριστικά του όγκου.

Η λογική βασίζεται σε τρεις μεγάλους στόχους:

  • Πιθανή ίαση, όταν αυτό είναι εφικτό.
  • Παράταση της επιβίωσης, ελέγχοντας όσο γίνεται τη νόσο.
  • Βελτίωση της ποιότητας ζωής, κυρίως με ανακούφιση από τον ίκτερο, τον πόνο και τις λοιπές ενοχλήσεις.

Χειρουργική επέμβαση αντιμετώπισης του χολαγγειοκαρκινώματος

Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου με καθαρά όρια είναι σήμερα ο μόνος τρόπος που μπορεί να προσφέρει πραγματική πιθανότητα ίασης από το χολαγγειοκαρκίνωμα. Ωστόσο, επειδή η νόσος διαγιγνώσκεται συχνά σε προχωρημένο στάδιο, μόνο περίπου 20–40% των ασθενών θεωρούνται κατάλληλοι για ριζική χειρουργική επέμβαση. Η έκταση της αφαίρεσης εξαρτάται από το σημείο όπου βρίσκεται ο όγκος. 

Στο ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα πραγματοποιείται ηπατεκτομή (αφαίρεση τμήματος του ήπατος), ενώ στο περιπυλαίο απαιτείται πιο σύνθετη επέμβαση με αφαίρεση των εξωηπατικών χοληφόρων, τμήματος του ήπατος, της χοληδόχου κύστης και λεμφαδένων. Στο περιφερικό χολαγγειοκαρκίνωμα, όταν ο όγκος είναι κοντά στο πάγκρεας και το δωδεκαδάκτυλο, η επέμβαση εκλογής είναι η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή (Whipple). Η επέμβαση αυτή είναι τεχνικά απαιτητική αλλά αποτελεσματική όταν το νεόπλασμα εντοπίζεται εγκαίρως. Ο Γενικός Χειρουργός στην Αθήνα Δρ. Βασίλειος Κοντοστόλης αντιμετωπίζει χειρουργικά το χολαγγειοκαρκίνωμα ώστε να επιτευχθεί το βέλτιστο δυνατό ογκολογικό αποτέλεσμα.

Σε επιλεγμένα περιστατικά, μέρος αυτών των επεμβάσεων μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά, με ελάχιστα επεμβατικό δηλαδή τρόπο, χωρίς να θυσιάζεται η ογκολογική ασφάλεια. Οι επεμβάσεις αυτές ωστόσο εκτελούνται πάντα σε εξειδικευμένα κέντρα.

Σε πολύ λίγα, ειδικά επιλεγμένα περιστατικά μη εξαιρέσιμου περιπυλαίου χολαγγειοκαρκινώματος, σε ορισμένα κέντρα συνδυάζεται:

  • προεγχειρητική χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία
  • και στη συνέχεια μεταμόσχευση ήπατος.

Τα αποτελέσματα σε επιλεγμένους ασθενείς είναι ενθαρρυντικά, αλλά αυτή η επιλογή δεν είναι διαθέσιμη παντού και εφαρμόζεται με αυστηρά κριτήρια.

Φαρμακευτικές και συμπληρωματικές θεραπείες

Όταν το χολαγγειοκαρκίνωμα δεν μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά ή υπάρχει κίνδυνος υποτροπής μετά την επέμβαση, μπορεί να εφαρμοστούν φαρμακευτικές ή συμπληρωματικές θεραπείες. Πρώτη επιλογή είναι η χημειοθεραπεία. Αν και δεν οδηγεί πάντα σε πλήρη ίαση, μπορεί να επιβραδύνει την εξέλιξη, να μειώσει τα συμπτώματα και να παρατείνει την επιβίωση. Η χημειοθεραπεία εφαρμόζεται:

  • είτε μετά το χειρουργείο για να μειώσει την πιθανότητα επανεμφάνισης της νόσου
  • είτε πριν από αυτό για να μικρύνει έναν οριακά εξαιρέσιμο όγκο
  • είτε ως κύρια θεραπεία σε περιπτώσεις μεταστατικής ή μη χειρουργήσιμης νόσου. 

Η ακτινοθεραπεία από την άλλη πλευρά εφαρμόζεται για τοπικό έλεγχο του όγκου ή με στόχο την ανακούφιση από τον πόνο, ενώ σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να γίνει και εσωτερική ακτινοβόληση με ραδιενεργά stent. Επιπλέον, σε επιλεγμένους ασθενείς μπορούν να χορηγηθούν στοχευμένες θεραπείες ή ανοσοθεραπεία, πάντα υπό την καθοδήγηση ογκολόγου.

Σε προχωρημένα στάδια, όπου η πλήρης ίαση δεν είναι εφικτή, εφαρμόζονται υποστηρικτικές θεραπείες με στόχο τη βελτίωση της ποιότητας ζωής, όπως:

  • Ενδοσκοπική τοποθέτηση stent μέσω ERCP ή με διαδερμικούς καθετήρες όταν η ενδοσκόπηση δεν είναι δυνατή
  • Τοποθέτηση ειδικών μεταλλικών stent στο δωδεκαδάκτυλο. 

Αυτές οι θεραπευτικές μέθοδοι μπορούν να βελτιώσουν σημαντικά την καθημερινότητα του ασθενούς και να επιτρέψουν τη συνέχιση άλλων θεραπειών.

Πρόγνωση στο χολαγγειοκαρκίνωμα

Η πρόγνωση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες:

  • στάδιο της νόσου όταν διαγνώστηκε
  • αν ο όγκος μπόρεσε να αφαιρεθεί πλήρως
  • την παρουσία ή όχι μεταστάσεων
  • το είδος του χολαγγειοκαρκινώματος (ενδοηπατικό ή εξωηπατικό)
  • τη γενική κατάσταση υγείας του ασθενούς.

Υποστηρικτική φροντίδα και ποιότητα ζωής

Η προσαρμογή της διατροφής, η καλή ρύθμιση του πόνου, η αντιμετώπιση του κνησμού, η υποστήριξη σε θέματα ύπνου και ενέργειας, παίζουν πολύ μεγάλο ρόλο στην καθημερινότητα ενός ανθρώπου με χολαγγειοκαρκίνωμα.

Η ψυχολογική υποστήριξη, είτε από ειδικούς (ψυχολόγους, ψυχοθεραπευτές) είτε από ομάδες ασθενών, μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη διαχείριση του άγχους, του φόβου και των αλλαγών που φέρνει η διάγνωση ενός σοβαρού καρκίνου.

Γενικά, το χολαγγειοκαρκίνωμα είναι μια σπάνια αλλά σοβαρή μορφή κακοήθειας του χοληφόρου δέντρου, με πολύπλοκη βιολογία και συχνά ύπουλη κλινική συμπεριφορά. Η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή σταδιοποίηση είναι κρίσιμες, επειδή η πιο αποτελεσματική θεραπεία, όταν είναι εφικτή, παραμένει η πλήρης χειρουργική εκτομή του όγκου. Σε πιο προχωρημένα στάδια, το χολαγγειοκαρκίνωμα αντιμετωπίζεται με συνδυασμό χημειοθεραπείας, ακτινοθεραπείας και στοχευμένων θεραπειών, με βασικό στόχο την παράταση της επιβίωσης και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής.